Нестабилизированная гиалуроновая кислота и аутологичная плазма: смешивать или нет?

Сегодня мы поговорим на острую тему – смешивать или нет нестабилизированную гиалуроновую кислоту (далее – ГК) и аутологичную плазму?

Я призвала на помощь двух специалистов, работающих с обоими компонентами, и спросила их мнение. Естественно, разговор получился горячий, участники дискуссии разделились на два категоричных лагеря, но в споре, как известно, рождается истина.

Мы хотим поделиться профессиональным мнением каждого специалиста и ответить на самый главный вопрос: смешивать или нет, а также коснуться того, зачем, собственно, вообще смешивать, как это грамотно делать и какого эффекта от коктейля ожидать…

Итак, начнем.

Участники дискуссии

Алена Николаевна Саромыцкая – идейный вдохновитель создания «регенеративного коктейля из плазмы и ГК»

Олеся Алексеевна Чиркова – «злой полицейский», пока не смешивает

Екатерина Николаевна Глаголева – инициатор дискуссии, взявшая идею смешивания в практическую работу

Идея смешивания нестабилизированной гиалуроновой кислоты и аутологичной плазмы имеет свои показания. Применяя комбинацию «БиоПлазма», мы суммируем эффект и расширяем показания, нам удается «депонировать» плазму местно, и она оказывает пролонгированный эффект.

В зависимости от показаний и потребностей ГК малой молекулярной массы можно смешивать в пропорции 1:1, высокой – 1:2, 1:3; 1:4.

Как известно, сама ГК не стимулирует синтез коллагена, а плазма – универсальный стимулятор, универсальная среда. Такое сочетание хорошо подходит для возрастных пациентов и для пациентов с дефицитом дермального матрикса. Такой метод также зарекомендовал себя у пациентов с обезвоженной кожей, с дефицитом ГК, а также как реабилитация после травмирующих процедур.

Я до сих пор не смешиваю.

И тут, вы спросите меня: Обоснуй.

Обосную.

Смешивание ГК с плазмой в ОДНОМ ШПРИЦЕ не гарантирует коктейля «плазма+ГК», а конечное химическое соединение не имеет клинических или экспериментальных данных по внутридермальному применению. Полученный состав не может быть включен в клиническое исследование, так как полученная у одного человека плазма в течение дня сильно вариабельна по составу. Следовательно, в случае смешивания и гомогенизации могут произойти биохимические реакции, которые способны изменить как биохимию каждого из компонентов, так и биохимию конечного продукта.

Ожидаемый эффект должен проявиться в тканях как синергический. То есть два компонента должны усилить действие друг друга в коктейле. Рассматривая биохимию каждого из компонентов, могу сказать следующее: несомненно, смешивание изменит вязко-эластические свойства ГК, при этом, возможно, сохранив ее прямые эффекты (компенсаторное восполнение дефицита аутологичной ГК в межклеточном матриксе, гидратацию дермы, участие в делении, миграции и дифференцировке клеток, а также в борьбе со свободными радикалами). В свою очередь все эффекты аутологичной плазмы должны быть тоже потенцированы со знаком «+». ГК, как анионный полимер, может вступить в связь как с высоко-, так и с низкомолекулярными положительно заряженными соединениями. Наиболее выраженно это проявляется в слабокислой среде (отсюда вопрос про рН при смешивании).

В пределах физиологической нормы взаимодействие ГК с белками, например, обычно не приводит к выделению нерастворимых комплексов (то есть в осадок ничего не выпадает и кусками не сваливается), но может повлиять на изменение пространственной конформации (пространственной структуры). Например, у коллагена пространственная структура – это три правозакрученные альфа-цепи. И если вдруг под воздействием каких-то факторов эти правозакрученные цепи станут ориентированы налево или станут нефибриллярным белком, а скрутятся в глобулу, то сказать о том, что это все тот же коллаген, будет невозможно, что в свою очередь может привести к образованию гетерогенных (то есть разнофазных) макромолекулярных (это важно, так как это может быть молекула с сотнями цепей, то есть большая и, см. выше, монофазная) структур.

При смешивании ГК и аутологичной плазмы мы можем говорить об изменении статуса процедуры, то есть в чистом виде препараты ГК являются биоревитализантами, однако в комплексе с аутологичной плазмой полученный коктейль может быть приравнен к биорепарантам (Да!), так как в составе имеются аминокислоты, пептиды, факторы роста, цитокины, витамины и основные белки плазмы крови, такие как альбумины, глобулины и фибриноген. Например, при наличии достаточного количества глутамина – ключевого метаболита синтеза нуклеиновых кислот, белков и ГАГ – в составе альбуминов, чья концентрация в аутологичной плазме достаточно высока, можно также предположить, что данный коктейль будет интересен как регулятор синтетической клеточной активности в эпидермисе. Так как снижение глутамина в крови и тканях в первую очередь способствует развитию патологии в тканях, не имеющих собственной кровеносной системы, например, в эпидермисе или хрящах. Также известно, что существует четкое соответствие между интенсивностью обмена ГАГ кожи и коллагеновыми белками дермы. От значений этого соотношения зависит интенсивность старения кожи. Логично, что к прямым показаниям назначения данного коктейля можно смело отнести проявление хроно- и фотостарения (морщин, изменения состояния эпидермиса, дермы, пжк и пр.), подготовка и реабилитация пациентов при проведении процедур намеренной и контролируемой травматизации, а также при проведении оперативного вмешательства.

В дополнение к показаниям могут быть рассмотрены все показания к применению нестабилизированной ГК заданного молекулярного веса и аутологичной плазмы.

Подытоживая, скажу: единственный фактор, по моему мнению, который говорит «за» данный коктейль, это создание физиологически благоприятной среды для усиления метаболической активности клеток кожи, что могло бы способствовать активации синтеза компонентов межклеточного матрикса.

Долгое время я работала с аутологичной плазмой, не добавляя гиалуроновую кислоту и дополнительные «присадки» в виде аминокислот и мезококтейлей. Но после общения с А. Н. Саромыцкой, вдохновилась идеей смешивания.

Я начала с поиска научной литературы и нашла любопытное исследование, проведенное Руссо и коллегами (Russo et al. 2016), где рассматривалась роль обогащенной тромбоцитами плазмы в смеси с гиалуроновой кислотой в лечении остеоартрита. Цель исследования состояла в том, чтобы оценить реологические и биологические свойства различных композиций ГК в сочетании с плазмой с целью выявления:

(I) вязкоупругих особенностей ГК-плазма смесей; 
(II) их биологического воздействия на хондроциты при остеоартрите; 
(III) составы ГК, подходящие для применения в комбинации с плазмой.

Ученые отмечали, что остеоартроз (ОА) является наиболее распространенным заболеванием опорно-двигательного аппарата. Современные методы лечения ОА они назвали в основном симптоматическими и неадекватными, поскольку ни один из способов не приводил к восстановлению функционального хряща.

Известно, что ГК в виде внутрисуставных инъекций широко применяется для снятия болевых ощущений, связанных с ОА (Strauss et al. 2009). Руссо отмечает, что целью ГК вискосупплементации является уменьшение боли и улучшение вязкости синовиальной жидкости. Обогащенная тромбоцитами плазма (ОТП) была также использована для лечения ОА, возможно, индуцированного регенерацией хряща. Сочетание ГК и плазмы может дать много преимуществ для восстановления тканей.

Руссо и коллеги использовали в своем исследовании следующие показатели компонентов: ГК / плазма смеси были получены смешиванием человеческой плазмы и трех различных ГК в различных концентрациях: 1) синовиальной, 0,8% (SN); 2) синовиальной Форте 1,6% (SF); 3) синовиальной HL 3,2% (HL); 4) Hyalubrix 1,5% (НХ). Комбинация с фосфатным буферным солевым раствором (PBS) и четыре типа ГК использовали в качестве контрольного раствора. Реологические измерения проводились на реометре Anton PaarMCR-302. Амплитуда развертки, частота развертки и вращательные измерения выполнялись и вязкоупругость была оценена. Реологические данные были подтверждены в присутствии бычьего сывороточного альбумина (БСА), доведенного до ультра-физиологической концентрации (7 %). Первичные хондроциты при остеоартрите культивировали в пробирке с ГК и плазма-смесями в культурной среде в течение одной недели. Оценивали жизнеспособность клеток, пролиферацию и глюкозаминогликаны (ГАГ).

Руссо и коллеги подтвердили, что скорость пролиферации выше в хондроцитах, культивированных в среде, содержащей плазму, по сравнению с культурами только с ГК. ГАГ содержание было значительно выше в хондроцитах, культивированных в плазма- и ГК-смесях. Полученные ими данные свидетельствуют о том, что добавление плазмы не наносит ущерба вискосупплементационному эффекту ГК. Вискосупплементы, содержащие низкую концентрацию ГК, не указывается для комбинации с плазмой, поскольку вязкоупругие свойства теряются. Хотя те же реологические свойства SF и НХ, HL были выше в стимулировании внеклеточного матрикса в пробирке.

Это был краткий обзор теории, подтверждающий практику.

Что делаю я? Я смешиваю две пробирки аутологичной плазмы, которые вращаю на скорости 900 оборотов в минуту, смешиваю через коннектор с биоревитализантом, чаще всего выбираю 18 мг /мл с молекулярной массой в 3 млн Да, стабилизированную гицеролом.

Показатели меняются в сторону увеличения плазмы, крупная молекула нестабилизированной гиалуроновой кислоты в данном случае является интактной молекулой-носителем, которая как транспортировщик доставляет в ткани факторы роста, содержащиеся в плазме. Аутологичная плазма обладает дозозависимым эффектом. В зависимости от клинической картины – определяю количество используемых пробирок.

Какого эффекта я при этом хочу добиться? В первую очередь – биопарации тканей. Мы получаем синергический эффект увлажнения от гиалуроновой кислоты, усиленный всеми регенеративными свойствами плазмы, которые мы так ценим и которые так помогают нам в восстановлении сигнального здорового микроокружения в тканях.

Прямые показания для назначения: подготовка тканей к травматичным аппаратным методам коррекции, реабилитация после лазерных процедур.

Регенеративная медицина развивается быстро, и есть эмпирические клинические наработки, но всегда радостно, когда практический опыт находит научное подтверждение и обоснование.

Эстетическая медицина – часть большой науки. Механизмы репарации соединительной ткани – универсальны, хоть и имеют ряд специфических нюансов. Работать и интегрировать новые методики в свою ежедневную работу, опираясь на научные данные, – вот наша цель.